学院(部): 填报日期: 年 月 日
姓名
性别
民族
籍贯
学号
专业班级
政治面貌
职务
是否学年内所选课程均达85分(优秀)以上
学年课程平均分
2024—2025学年度所选课程成绩单〔学院(部)盖章有效〕附后。
本人保证所填内容真实有效!
本人签字: 年 月 日
学院(部)
意见
学院(部)党委(盖章)
年 月 日
学工部(处)
审核
学工部(处)(盖章)
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